張至宏∕亞東紀念醫院副院長。

廖秀蓉∕亞東紀念醫院博士研究員。

 

 

退化性關節炎（osteoarthritis, OA）是最常見的骨科疾病之一，國人常因為運動傷害、創傷、過度使用等因素，使軟骨損傷破壞與發炎，造成漸進性的關節軟骨受損。因此患者也常會有關節腫脹和疼痛感的困擾，長期影響生活品質，造成許多家庭沉重的生活及經濟負擔。

根據臺灣衛生福利部（以下簡稱衛福部）統計顯示，退化性關節炎的發生率會隨著人的年紀增長而增加。在臺灣 65 歲以上的民眾，有將近80％在生活上受到退化性關節炎的影響。

 

為何細胞治療受到高度重視？

目前常見的緩解關節疼痛的療法，包含具有消炎止痛的藥物治療（類固醇及非類固醇消炎藥物），刺激軟骨細胞產生醣蛋白的葡萄糖胺（glucosamine），潤滑軟骨表層的玻尿酸製劑（hyaluronic acid, HA），含有軟骨生長因子的血小板血漿（platelet rich plasma, PRP）等，以上治療方法雖然適用於輕度軟骨受損及症狀的舒緩，但無法真正修復或再生軟骨。由於這些療法取得便利且價格較親民，且比較不受法規限制及嚴格監控，民眾可直接前往診所及一般醫療場所接受治療。

但因為軟骨細胞無法再生及修復，以及軟骨組織本身無血管的特性，所以其自我修復能力相當有限，即使是輕微傷害也很有可能導致漸進式的毀壞與退化。因此，至今尚未出現可以治療退化性關節炎的有效療法，這也使得具有再生功能的細胞療法逐漸興起。也因為如此，不論是「幹細胞療法」或是「軟骨細胞療法」，都已經成為臺灣醫界和科學界重點治療及研究之一。

 

《特管法》為國民把關

過去細胞治療需要依照醫療法規定才能進行人體試驗。但是這些試驗過程都需經歷較長時間，為了使細胞治療技術可以早日應用於有需要的國人，衛福部不斷修正細胞療法的相關規定，將國外已施行、風險性低，或已經在國內實施人體試驗累積達一定個案數，確認過其安全性且成效可預期的細胞治療項目，擬以特別辦法處理，讓國人可以早日接受先進科技的治療。此外，特別辦法處理也可以管束不符合規定或地下細胞治療的亂象，讓醫療院所及品質優異的細胞製備場所，能進一步形成細胞治療產業鏈。

2018 年，衛福部發布《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》修正條文（以下簡稱《特管法》），目標為提供目前退化性關節炎的兩項先進細胞治療：「自體脂肪幹細胞」及「自體骨髓幹細胞移植」。《特管法》開放至今，共有 32 家醫療機構，逾 200 多件申請案，已獲准 96 件計畫^{註 1}。其中最大宗為自體免疫細胞治療，其次為「自體脂肪幹細胞移植」，用於退化性關節炎及膝關節軟骨缺損。除此之外，惡性腫瘤、皮膚創傷、脊髓損傷等也都包含在細胞療法的適應症中（表一），因此《特管法》推動了臺灣細胞治療前所未有的進展，讓原本只有少數的人體試驗格局，擴大為全臺民眾都有機會接受細胞治療。

 

▲表一：細胞治療的適應症（更新於 2021 年 2 月 9 日）

 

安全又有效！《特管法》的個案審查管理

現階段細胞治療雖然已開放，但有些項目在國外仍屬於人體試驗的範疇。因此，為了保護病患及嚴格管控細胞製劑的品質、功效、安全，中央主管機關針對細胞製備場所，需要進行不定期查核，另外也得調閱相關文件、資料、紀錄等。

在接收病患及定期追蹤時，需配合醫療人員的專業評估其適當生理狀態及定期追蹤，可以提供接受細胞治療的病患有效性及安全性，每一個環節的參與機構所影響的個案權益都不該忽視。

 

病患資料管理

進行細胞治療時，醫療機構、細胞製備場所須向衛福部提出資料，確實且嚴格執行細胞治療的計畫書，同時醫療機構與細胞製程公司可運用區塊鏈（blockchain）技術，達到多方參與和資料共享的目標。透過全國的資料登錄，用來評估各項細胞治療技術施行成效。這樣不但可以提供主管機關及醫療機構進行事件追溯追蹤與查核，也利於施行結果報告彙整與提送。

 

納入條件與追蹤

當接受細胞治療之前，病患需要接受醫師專業的判斷，以確認其是否適合接受自體細胞治療。以下我們以退化性關節炎為例，生理狀態評估包括以下條件：

✔ 男性或女性年齡滿 25 歲以上

✔ 退化性膝關節炎等級介於 2～3 之間

✔ 膝關節疼痛數值^{註 2}在日常生活和運動時≧ 40 mm

 

除此之外，有以下這些特殊狀況的患者則不適合接受細胞治療，包括：

1. 患有自體免疫造成的膝關節炎者

2. 膝關節皮膚感染者

3. 肥胖（BMI 值大於 35）

4. 患重大疾病者

5. 懷孕、哺乳

6. 正在服用免疫抑制劑治療者

7. 有傳染病等相關疾病及核磁共振檢查禁忌症的病人

 

執行細胞治療前，患者須在採集自體脂肪或骨髓後約一週回診。醫師會觀察傷口恢復情況，將採集的自體脂肪或骨髓注射至膝關節軟骨缺損處內。後續病患再依照指示的時間回診，由醫師觀察病人的日常生活和運動時的疼痛程度，以及膝關節的症狀與運動與日常生活膝關節功能的評估指數。

此外，病人需於細胞產品植入完成後的 1 週、1 個月、3 個月、6 個月、1 年回診進行定期追蹤。這些詳細的追蹤都必須寫入計畫書中，送交衛福部審查。

 

根據過去的研究文獻，接受細胞治療後病患有以下成效：

1. 施打間質幹細胞可於 3 個月內有效降低病人膝關節疼痛的程度，療效可持續到施打後 1～2 年，疼痛指數（visual analogue scale, VAS）約改善 50％。

2. 施打間質幹細胞 2 年內關節炎疼痛量表（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC）指數持續下降，骨關節炎量表指數約改善 50％。

3. 施打間質幹細胞 2 年後，膝關節炎疼痛指數下降，膝關節炎疼痛指數（Lequesne ndex）疼痛指數約改善 60％。

 

嚴重不良反應的處置

為了病患安全，細胞製程需從病患取得組織，並製成細胞產品，必須通過 3 項安全性檢測，包含無菌試驗、內毒素檢測、黴漿菌檢測，才可放行及運送至醫療機構。並且於植入自體幹細胞後的 1～7 日，可能造成病人膝關節的輕微疼痛或腫脹，經操作醫師評估，必要時會給予常規治療膝關節炎的方式。這些方式包括服用止痛藥（Non-Steroidal Anti-Inammatory Drug, NSAID）、膝關節附近肌腱注射類固醇、玻尿酸、血小板濃縮液等，以緩解不適感，並持續追蹤至不良反應穩定或緩解為止。其反應同樣會確實地記錄在個案紀錄中，並提供完善醫療處置。

 

細胞製劑產品及市場價格不斐

退化性關節炎的細胞治療製劑，臺灣目前依照每個療程所需花費約 30～40 萬，參考其他國家如日本及韓國，價格約至 30～60 萬不等（表二），以及目前在臺灣各家醫院的細胞製劑所需費用（表三）。因此，昂貴的細胞治療的費用，國家更需要透過《特管法》以嚴格把關醫療機構、細胞製備場所等執行的細胞療法。這些費用亦須送交衛福部審查，以免漫天漲價，損害民眾的權益。

 

▲表二

 

▲表三

 

恢復原本生理機能

經過上述說明，相信病患都會很期待細胞治療所帶來的效果。細胞治療不但漸漸地成為全球治療退化性關節炎的趨勢，也提供給病患多一項選擇療法。因此，經過《特管法》的政策推動，不但可以保障病患的權利，也是促使醫療機構及細胞製備場所有效並安全地推廣細胞治療的政策！

 

註 1：以上數據統計截至 2021 年 7 月 6 日。

註 2：當越感到疼痛，膝關節疼痛數值分數則越高。其數值從 0～100，單位為 mm。

 

延伸閱讀

1. 衛生福利部，https://www.mohw.gov.tw/mp-1.html。

2. Chris Hyunchul Jo et al., Intra-articular Injection of Mesenchymal Stem Cells for the Treatment of Osteoarthritis of the Knee: A 2-Year Follow-up Study, American Journal of Sports Medicine, Vol. 45(12):2774-2783, 2017.

3. Yves-Marie Pers et al., Adipose Mesenchymal Stromal Cell-Based Therapy for Severe Osteoarthritis of the Knee: A Phase I Dose-Escalation Trial, Stem Cells Translational Med, Vol. 5(7): 847-856, 2016.

 

 

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本文轉載、修改自《科學月刊》2021 年 9 月